「胸痛」で見逃してはいけない緊急疾患
- 5 Killer Chest Pain とは？
- 急性冠症候群[ACS]
- 急性大動脈解離
- 肺血栓塞栓症[肺塞栓]
- 緊張性気胸
- 食道破裂
5 Killer Chest Pain とは？
「胸が痛い」と言って救急外来を受診する患者さんは多いよね
心臓の病気だと緊急って感じがしますもんね
主訴が胸痛だからと言って原因が心臓とは限りませんよ
そうだね
胸痛を起こす病気の中で緊急性が高く致命的になりうるものを「5 Killer Chest Pain」と言うことがあるから、確認していこう
5 killer chest pain
① 急性冠症候群[ACS]
急性冠症候群[ACS:Acute Coronary Syndrome]は、プラークの破綻・血栓形成により冠動脈が急速に狭窄、閉塞することで心筋への血流が低下、壊死する症候群です。
胸部の絞扼感、圧迫感が典型的な症状で、呼吸苦、嘔気、冷汗が出ることもあります。痛みについては肩や頸、顎などに放散痛が出ることもあります。胸痛がなく放散痛のみが主訴の場合もあるので注意が必要です。
心筋梗塞のことじゃないんですか？
急性冠症候群は心筋梗塞と不安定狭心症をあわせた概念だよ
① ST上昇型心筋梗塞[STEMI(ステミ)]
② 非ST上昇型心筋梗塞[NSTEMI]
③ 不安定狭心症[UA]
①+②+③ を急性冠症候群[ACS]、②+③ をNSTE-ACS[非ST上昇型急性冠症候群]
と言います。
心電図で特有のST上昇があれば①となりますが、心電図変化が無くても心筋トロポニンの上昇があれば②の可能性があり、心電図変化やトロポニンの上昇が無くても③の可能性を考慮しなければいけません。
5 killer chest pain
② 急性大動脈解離
急性大動脈解離は、大動脈壁の中膜部分が剥離して本来の血管内腔である”真腔”と、新たにできた”偽腔”に別れた状態です。
これは知ってます！
裂けるような強い痛みが胸や背中からどんどん広がっていくんですよね！
典型的な症状はそうなんだけど、解離がどの血管に影響するかで主訴は多彩だから、注意が必要だよ
(図は、大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドラインより)
急性大動脈解離の胸痛以外の主訴
- 失神
- 片麻痺
- 腹痛
- 対麻痺 他
胸背部痛が無く(弱く)、これらの症状が前面に出ている場合があるため注意が必要です。
5 killer chest pain
③ 肺血栓塞栓症[肺塞栓]
「エコノミークラス症候群」というのを聞いたことがあります！
長時間座っていることで下肢に血栓ができやすくなるんだよ
肺血栓塞栓症[PTE]は、下肢や骨盤内などの静脈で形成された血栓が肺動脈を閉塞する病気です。肺血栓塞栓症と深部静脈血栓症[DVT]は静脈血栓塞栓症[VTE]と総称されます。
血栓以外のもので肺動脈が閉塞する場合も含めて、肺塞栓と言うこともあります
胸痛が主訴のことももちろんありますが、急性の肺血栓塞栓症の自覚症状で胸痛があるのは5割以下という報告があります。呼吸困難、失神などが主訴で原因がはっきりしない場合は鑑別に入れましょう
静脈血栓塞栓症のリスクには以下のものがあります。
- 長期臥床
- 肥満
- 妊娠、産後
- 長時間の座位
- 各種手術、外傷、骨折
- 悪性腫瘍
- 脱水
- 先天性因子 他
5 killer chest pain
④ 緊張性気胸
胸腔内に空気が溜まり肺が虚脱した状態を気胸と言います。さらに空気が溜まり胸腔内圧が上がることで循環に異常を来した状態を緊張性気胸と言います。
原因は特発性や、COPDなどの基礎疾患に由来するもの、外傷性、医原性があります
気胸の患者さんの呼吸状態が悪くて補助換気、人工呼吸器管理をすることで緊張性気胸になってしまうということが起こりうるため気を付けましょう。
5 killer chest pain
⑤ 食道破裂
食道破裂は、食道が裂けたり穴が開くことで胃液などの内容が漏れ出す状態です。嘔吐などで食道内圧が上がったり、医原性、外傷などでも起こりえます。激しい痛みを伴うとされています
参考資料：
急性冠症候群ガイドライン(2018改定版)
大動脈瘤・大動脈解離ガイドライン(2020改訂版)
肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン(2017改訂版)
